就醫指南(nán)

南(nán)京市城(chéng)鎮職工基本醫療保險手冊

一、醫保基本政策

1、個人(rén)賬戶如何建立與使用(yòng)

劃入個人(rén)賬戶的(de)比例爲：45 周歲及以下(xià)，按本人(rén)繳費基數的(de)3%劃入（含個人(rén)繳納的(de)2%）；45 周歲以上至退休前，按本人(rén)繳費基數的(de)4%劃入（含個人(rén)繳納的(de)2%）；退休（職）人(rén)員按本人(rén)當月(yuè)實發養老金的(de)5.4%劃入。不滿70 周歲的(de)退休人(rén)員個人(rén)賬戶劃入最低标準爲100 /月(yuè)（含應由個人(rén)繳納的(de)大(dà)病醫療救助費，下(xià)同），滿70 周歲不滿80 周歲的(de)退休人(rén)員最低标準爲120 元/月(yuè)，80 周歲及以上退休人(rén)員最低标準爲150 元/月(yuè)，建國前參加革命工作的(de)老工人(rén)最低标準爲200 元/月(yuè)。個人(rén)賬戶不僅可(kě)用(yòng)于支付符合基本醫療保險的(de)普通(tōng)門診費用(yòng)、定點零售藥店(diàn)購藥費用(yòng)以及職工住院、門診慢(màn)性病、門診統籌、門診特定項目等費用(yòng)中個人(rén)負擔的(de)費用(yòng)，且可(kě)支付體檢、門診、住院、購藥等個人(rén)自理(lǐ)及自費的(de)醫療費用(yòng)；同時，參保人(rén)員個人(rén)賬戶累計餘金額超過3000元的(de)部分(fēn)，可(kě)用(yòng)于購買本人(rén)商業健康醫療保險，年度使用(yòng)限額爲2000 元；參保人(rén)員個人(rén)賬戶累計餘金額超過4000 元的(de)部分(fēn)，可(kě)用(yòng)于家庭共濟（通(tōng)過"我的(de)南(nán)京"APP 将個人(rén)賬戶餘額轉移給參加我市職工醫保的(de)配偶、父母、子女(nǚ)）。個人(rén)賬戶的(de)本金和(hé)利息爲個人(rén)所有，可(kě)以結轉使用(yòng)和(hé)依法繼承，不得(de)提現（政策另有規定除外）。

職工醫保參保人(rén)員，每年12 月(yuè)份在醫保個人(rén)賬戶劃賬同時一次性劃轉次年南(nán)京市失能保險個人(rén)繳費金額，12 月(yuè)份個人(rén)賬戶餘額不足的(de)順延以後月(yuè)份扣減。2022 年度個人(rén)繳費标準爲：60 周歲（含）以上，40 元；60 周歲以下(xià)，20 元。

2、參加大(dà)病醫療救助有何規定

凡參加本市城(chéng)鎮職工基本醫療保險的(de)人(rén)員，均需參加大(dà)病醫療救助。大(dà)病醫療救助費原則上由參保人(rén)員（含退休、退職人(rén)員）個人(rén)按每人(rén)每月(yuè)10 元标準繳納，其中：在職職工由參保單位按月(yuè)統一代扣代繳；靈活就業人(rén)員由個人(rén)按月(yuè)繳納；退休、退職人(rén)員每月(yuè)直接從本人(rén)醫保個人(rén)賬戶中扣繳或由單位申請代扣代繳。

3、什(shén)麽是"起付标準"和(hé)"最高(gāo)支付限額"

起付标準又稱起付線，是指統籌基金開始支付前，按規定必須由參保人(rén)員個人(rén)負擔的(de)醫療費用(yòng)額度，也(yě)就是通(tōng)常所說的(de)統籌基金支付的(de)"門檻"費；最高(gāo)支付限額，就是通(tōng)常所說的(de)統籌基金給付的(de)"封頂線"，是指統籌基金所能支付的(de)基本醫療費用(yòng)的(de)最高(gāo)限額。目前，我市參保人(rén)員住院要負擔起付标準。一個自然年度内統籌基金最高(gāo)支付限額爲60 萬元；大(dà)病醫療救助基金和(hé)大(dà)病保險不設最高(gāo)支付限額。

4、基本醫療保險用(yòng)藥有哪些規定

本市基本醫療保險用(yòng)藥執行《國家基本醫療保險、工傷保險和(hé)生育保險藥品目錄》（2020 年）（以下(xià)簡稱《藥品目錄》）和(hé)南(nán)京市基本醫療保險醫療機構制劑目錄。《藥品目錄》中的(de)西藥和(hé)中成藥分(fēn)爲"甲類目錄"和(hé)"乙類目錄"。"甲類目錄"的(de)藥品主要是臨床治療必需，使用(yòng)廣泛，療效好，同類藥品中價格低的(de)藥品。"乙類目錄"的(de)藥品，主要是可(kě)供臨床治療選擇使用(yòng)，療效好，同類藥品中比"甲類目錄"藥品價格略高(gāo)的(de)藥品。南(nán)京市基本醫療保險醫療機構制劑目錄是臨床治療必需，療效較好，價格較低的(de)治療性醫療機構制劑。

根據《藥品目錄》對藥品使用(yòng)限定的(de)要求和(hé)定點醫療機構、定點零售藥店(diàn)醫保服務範圍，綜合考慮不同定點醫療機構的(de)醫療水(shuǐ)平、醫生資質和(hé)地理(lǐ)位置等因素，分(fēn)别确定各定點醫療機構和(hé)定點零售藥店(diàn)的(de)用(yòng)藥等級。

參保人(rén)員使用(yòng)《藥品目錄》中的(de)西藥與中成藥（含民族藥）所發生的(de)費用(yòng)，應由基本醫療保險基金支付的(de)，甲類藥品按基本醫療保險的(de)規定支付，乙類藥品先由參保人(rén)員按規定的(de)比例自付，其餘部分(fēn)再按基本醫療保險規定支付。使用(yòng)中藥飲片所發生的(de)費用(yòng)，除國家規定的(de)基本醫療保險基金不予支付的(de)藥品外，均按基本醫療保險的(de)規定支付。

定點醫療機構和(hé)定點零售藥店(diàn)對參保人(rén)員就醫用(yòng)藥應選擇安全有效、價格合理(lǐ)的(de)藥品，并根據病情按以下(xià)原則掌握藥量：門診急性疾病3 日量，慢(màn)性疾病7 日量，最長不超過30 日量；中藥煎劑不超過7 劑量，特殊情況可(kě)适當延長，最長不得(de)超過14 劑量。出院帶藥不得(de)超過本次出院診斷疾病的(de)用(yòng)藥範圍，一般疾病爲7 日量，慢(màn)性疾病15 日量。（疫情期間根據政策可(kě)放寬單次處方量）

定點醫療機構爲參保病人(rén)使用(yòng)有自付比例的(de)乙類藥品或自費藥品時，應告知并征得(de)病人(rén)或家屬同意，其中自付比例30%（含30%）以上的(de)乙類藥品和(hé)自費藥品，必須經病人(rén)或家屬簽字後使用(yòng)（急症搶救除外）；

凡未經病人(rén)或家屬簽字使用(yòng)的(de)，其費用(yòng)由定點醫療機構承擔。參保人(rén)員到定點零售藥店(diàn)購買《藥品目錄》中的(de)非處方藥，可(kě)持社會保障卡直接購買；購買《藥品目錄》中的(de)處方藥，須持有定點醫療機構醫師開具的(de)外配處方、社會保障卡和(hé)門診病曆。

5、基本醫療保險醫療服務項目有哪些規定

參保人(rén)員發生的(de)基本醫療保險診療項目、醫療服務設施的(de)費用(yòng)，屬于甲類目錄範圍的(de)，按基本醫療保險規定支付；屬于乙類目錄範圍的(de)，先由參保人(rén)員按規定的(de)比例自付，其餘部分(fēn)再按基本醫療保險規定支付；屬于丙類目錄範圍的(de)，基本醫療保險不予支付，費用(yòng)全部由個人(rén)自理(lǐ)。參保人(rén)員發生的(de)符合基本醫療保險醫療服務目錄範圍的(de)特殊醫用(yòng)材料費用(yòng)，凡有費用(yòng)支付上限規定的(de)，限額以上部分(fēn)由參保人(rén)員自理(lǐ)；限額内的(de)費用(yòng)，先由參保人(rén)員按規定的(de)比例自付，剩餘部分(fēn)再按基本醫療保險規定支付；範圍外的(de)其他(tā)特殊醫用(yòng)材料，基本醫療保險不予支付，費用(yòng)全部由個人(rén)自理(lǐ)。

定點醫療機構爲參保人(rén)員使用(yòng)自付比例40%（含40%）以上的(de)診療項目和(hé)特殊醫用(yòng)材料，以及自費診療項目、特殊醫用(yòng)材料，必須征得(de)參

保人(rén)員或其家屬同意（精神病人(rén)須征得(de)單位或監護人(rén)員同意），并在醫療文書上簽字。急症搶救除外。

6、哪些診療項目的(de)費用(yòng)醫療保險基金不予支付

（1）未納入《江蘇省醫療服務項目價格》和(hé)《江蘇省特殊醫用(yòng)材料價格管理(lǐ)辦法》範圍的(de)，或未經省、市醫保部門核定收費标準的(de)新增診療項目和(hé)特殊醫用(yòng)材料費用(yòng)，未經市醫保部門批準許可(kě)開展的(de)醫療設備或診療項目費用(yòng)，未經市醫保部門準入的(de)或不符合分(fēn)級、定點管理(lǐ)要求的(de)診療項目和(hé)特殊醫用(yòng)材料費用(yòng)。

（2）國家、省、市規定的(de)其他(tā)不屬于基本醫療保險支付範圍的(de)診療項目、醫療服務設施和(hé)特殊醫用(yòng)材料費用(yòng)。

（3）自費治療項目使用(yòng)的(de)醫用(yòng)材料。

（4）分(fēn)級管理(lǐ)範圍外的(de)診療項目。

（5）定點診療項目在非定點醫療機構使用(yòng)的(de)。

7、床位費醫療保險如何支付

床位費支付标準爲每床日35 元(綜合醫改公立醫院床位費支付标準爲每床日40 元)。實際床位費低于支付标準的(de)，以實際床位費支付；高(gāo)于支付标準的(de)，隻支付标準内的(de)費用(yòng)，超出部分(fēn)由參保人(rén)員自理(lǐ)。

8、哪些醫療服務設施的(de)費用(yòng)醫療保險基金不予支付

（1）服務項目：

①挂号費、院外會診費、病曆工本費等；

②出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特别護士等特需醫療服務。

（2）醫療服務設施：

①就（轉）診交通(tōng)費、急救車費；

②空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物(wù)賠償費；

③陪護費、護工費、洗理(lǐ)費、門診煎藥費；

④膳食費（含營養費、藥膳）；

⑤文娛活動費以及其他(tā)特需生活服務費用(yòng)；

⑥産婦衛生費、單獨炮制膏、丸劑的(de)加工費；

⑦其他(tā)不可(kě)單獨收費的(de)一次性醫用(yòng)材料費用(yòng)（按省醫保等部門現行規定執行）。

9、不屬于基本醫療保險支付範圍的(de)醫療費用(yòng)

（1）應當從工傷保險基金中支付的(de)；

（2）應當由第三人(rén)負擔的(de)；

（3）應當由公共衛生負擔的(de)；

（4）在境外就醫的(de)。

二、如何辦理(lǐ)"門特"、"門精"準入手續

10、如何辦理(lǐ)門診特定項目準入手續

（1）患有惡性腫瘤、慢(màn)性腎衰竭門診血液透析、器官移植術後抗排異治療的(de)參保人(rén)員，在全市有"門特"登記資質的(de)定點醫療機構領取《南(nán)京市城(chéng)鎮職工基本醫療保險參保人(rén)門診特定項目認定表》（一式兩份），并填寫個人(rén)資料。

（2）患者持《南(nán)京市城(chéng)鎮職工基本醫療保險參保人(rén)門診特定項目認定表》、醫保電子憑證或社會保障卡及相關病理(lǐ)報告或出院小結等，至相關科室，請有"門特"認定登記資質的(de)副主任以上醫師按規定的(de)準入标準進行認定登記。

（3）患者帶"門特"認定醫師審核确認後的(de)《南(nán)京市城(chéng)鎮職工基醫療保險參保人(rén)門診特定項目認定表》、醫保電子憑證或社會保障卡到醫療機構醫保辦辦理(lǐ)審核登記手續。

異地就醫參保人(rén)員攜帶《南(nán)京市城(chéng)鎮職工基本醫療保險參保人(rén)門診特定項目認定表》、醫保電子憑證或社會保障卡和(hé)相關病理(lǐ)報告或出院

小結等到各經辦機構窗(chuāng)口辦理(lǐ)審核登記手續，或在"我的(de)南(nán)京"APP 中進行登記備案。

惡性腫瘤門診專項治療辦理(lǐ)流程：

（1）門診放療和(hé)日間化(huà)療：①患者持醫保電子憑證或社會保障卡在定點醫院就診→②門診病情評估→③經治醫生填表申請治療方案→④科室負責人(rén)複核治療方案→⑤醫院醫保辦審核并辦理(lǐ)登記手續（錄入治療起止時間）→⑥患者回指定科室接受治療。在治療期限内享受"門診放療和(hé)日間化(huà)療"待遇。

（2）門診針對性藥物(wù)治療：①患者持社會保障卡在定點醫院就診→②門診病情評估→③經治醫生填表申請治療方案→④科室負責人(rén)複核治療方案→⑤醫院醫保辦審核并辦理(lǐ)登記手續（錄入治療起止時間）→⑥患者回指定科室接受治療。在治療期限内使用(yòng)針對性藥品費用(yòng)，享受"門診針對性藥物(wù)治療"待遇，其他(tā)醫療費用(yòng)享受"門診輔助治療"待遇。

惡性腫瘤門診專項治療注意事項

（1）惡性腫瘤"門診專項治療"（指"門診放療和(hé)日間化(huà)療"或或門診針對性藥物(wù)治療"）均在指定醫院申請，不在市醫保中心辦理(lǐ)。在門診采取"門診輔助治療"，直接到本人(rén)定點的(de)三級醫院就診。

（2）采取"門診專項治療"的(de)患者，必須遵照(zhào)以下(xià)幾點：

①一定要在本人(rén)定點的(de)三家醫院中選擇一家有惡性腫瘤"門診專項治療"資質的(de)指定醫院辦理(lǐ)登記手續後，才可(kě)發生費用(yòng)；

②一定要在指定醫院的(de)腫瘤治療相關科室就診，經治醫生應相對固定；

③在其他(tā)兩家定點醫院就診或定點藥店(diàn)購藥，享受"門診輔助治療"待遇。

④"門診專項治療"指定醫院必須在患者定點的(de)三家醫院中選擇，且門診放化(huà)療和(hé)門診針對性藥物(wù)治療同一時間段需定點在同一家醫院，若定點的(de)三家醫院均無惡性腫瘤"門診專項治療"資質的(de)，必須到市醫保中心或三級醫院醫保辦辦理(lǐ)定點醫院的(de)變更手續，将有惡性腫瘤"門診專項治療"資質的(de)醫院變更爲本人(rén)定點醫院後，再到該院辦理(lǐ)"門診專項治療"的(de)登記手續。

⑤本人(rén)定點醫院和(hé)"門診專項治療"指定醫院一經選定，原則上不得(de)變更。

11、如何辦理(lǐ)門診精神病準入手續

（1）患有精神分(fēn)裂症、中重度抑郁症、雙向情感障礙、強迫症、精神發育遲緩伴發精神障礙、癫痫伴發精神障礙、偏執性精神病、分(fēn)裂情感性障礙的(de)參保人(rén)員，在南(nán)京市腦科醫院、東南(nán)大(dà)學附屬中大(dà)醫院、南(nán)京市浦口區中心醫院江蘇省人(rén)民醫院浦口分(fēn)院、南(nán)京市高(gāo)淳區精神病防治院直接領取《精神病患者門診醫療申請表》（一式兩份），并填寫個人(rén)資料。

（2）患者持《南(nán)京市城(chéng)鎮職工基本醫療保險參保人(rén)門診精神病認定表》、醫保電子憑證或社會保障卡及近一年來的(de)病曆、檢查報告單或出院小結等，到南(nán)京市腦科醫院、東南(nán)大(dà)學附屬中大(dà)醫院、南(nán)京市浦口區中心醫院江蘇省人(rén)民醫院浦口分(fēn)院、南(nán)京市高(gāo)淳區精神病防治院由專科主任醫師按規定的(de)準入标準進行認定。

（3）患者帶"門精"認定醫師審核确認後的(de)《南(nán)京市城(chéng)鎮職工基醫

療保險參保人(rén)門診精神病認定表》、醫保電子憑證或社會保障卡到南(nán)京市腦科醫院、東南(nán)大(dà)學附屬中大(dà)醫院、南(nán)京市浦口區中心醫院江蘇省人(rén)民醫院浦口分(fēn)院、南(nán)京市高(gāo)淳區精神病防治院醫保辦辦理(lǐ)審核登記手續。

異地就醫參保人(rén)員攜帶《南(nán)京市城(chéng)鎮職工基本醫療保險參保人(rén)門診精神病認定表》、醫保電子憑證或社會保障卡和(hé)及近一年來的(de)病曆、檢

查報告單或出院小結等到各經辦機構窗(chuāng)口辦理(lǐ)審核登記手續。

三、就醫、購藥須知

12、如何就醫、購藥

（1）參保人(rén)員門診、住院就診必須出示本人(rén)醫保電子憑證或社會保障卡并展碼或刷卡就診，門診須告知醫院就診類别（如：門統、門特等），對未出示卡證或就診類别告知不清的(de)，參保職工就醫時所發生的(de)醫療費用(yòng)，醫保基金不予支付。

（2）參保人(rén)員在定點零售藥店(diàn)購藥，須出示本人(rén)醫保電子憑證或社會保障卡，告知就診類别（如：門慢(màn)、門特等），按有關政策刷卡購藥，因特殊情況由他(tā)人(rén)代購藥品時，須出示參保人(rén)員及代購人(rén)的(de)身份證，并由藥店(diàn)登記備案。

四、主要待遇及費用(yòng)結算(suàn)

13、門診統籌待遇标準及費用(yòng)結算(suàn)

在一個自然年度内，參保人(rén)員門診統籌發生的(de)符合規定的(de)醫療費用(yòng)，起付标準以下(xià)的(de)費用(yòng)由參保人(rén)員個人(rén)支付；起付标準以上、最高(gāo)支付限額以下(xià)的(de)費用(yòng)，由統籌基金和(hé)個人(rén)共同分(fēn)擔。待遇标準見表2。

門診統籌實行以社區衛生服務機構爲主的(de)首診、轉診制。參保人(rén)員在城(chéng)鎮職工基本醫療保險定點社區衛生服務機構或參照(zhào)社區管理(lǐ)的(de)醫療機構進行首診；專科醫院可(kě)作爲全體參保人(rén)員首診醫療機構。參保人(rén)員需轉診的(de)，由首診醫療機構負責轉診，急診、搶救不受此限制。

門診慢(màn)性病補助限額使用(yòng)完以後，從下(xià)一筆費用(yòng)起，門慢(màn)病人(rén)應告知收費人(rén)員費用(yòng)單據所選就診類别（門慢(màn)或門統），并享受對應醫保待遇。

門慢(màn)病人(rén)看其他(tā)非門慢(màn)的(de)疾病或在非門慢(màn)定點醫院就診，需要按規定轉診。門診特定項目補助限額使用(yòng)完以後，必須按門診統籌的(de)規定辦理(lǐ)轉診手續并使用(yòng)普通(tōng)病曆，方可(kě)享受門診統籌待遇。在藥店(diàn)購藥不享受門診統籌待遇。附15 家門診統籌轉診定點醫療機構名單。

門診統籌轉診定點醫療機構名單

以下(xià)醫院必須經首診醫院轉診後就診方可(kě)享受門診統籌待遇，急救、搶救不受此限制。

14、慢(màn)性丙型肝炎門診幹擾素α治療限額補助規定

慢(màn)性丙肝患者在門診進行抗病毒治療時使用(yòng)幹擾素α（含普通(tōng)和(hé)長效）的(de)費用(yòng)實行限額補助。補助不設起付标準，基本醫療保險基金按70%比例支付，每月(yuè)最高(gāo)支付限額爲3200 元，超出費用(yòng)由患者個人(rén)自付。每月(yuè)限額費用(yòng)當月(yuè)有效，不滾存、不累計。患者在幹擾素α治療期間可(kě)同時享受丙肝"門慢(màn)"待遇，其輔助檢查、治療和(hé)用(yòng)藥的(de)費用(yòng)可(kě)納入丙肝"門慢(màn)"限額補助範圍。患者住院期間不同時享受此項門診限額補助。丙肝門診幹擾素α治療制定定點醫療機構有：南(nán)京市第二醫院、中國人(rén)民解放軍東部戰區總醫院秦淮醫療區、南(nán)京鼓樓醫院。

15、門診特定項目待遇标準及費用(yòng)結算(suàn)

門特人(rén)員因門特病種到本人(rén)選擇的(de)定點醫院就診或持外配處方到本人(rén)選擇的(de)定點藥店(diàn)購藥時，須出具醫保電子憑證或社會保障卡。發生的(de)符合基本醫療保險規定的(de)門特項目醫療費用(yòng)，直接與定點醫院或定點藥店(diàn)收費前台進行結算(suàn)；乙類藥品和(hé)乙類診療項目先由參保人(rén)員分(fēn)别按規定的(de)比例自付，其餘部分(fēn)再按基本醫療保險規定支付。血液透析個人(rén)負擔比例見表4；器官移植術後門診抗排斥治療個人(rén)負擔比例見表5-1、表5-2；惡性腫瘤門診治療個人(rén)負擔比例見表6。

表4 慢(màn)性腎衰竭門診透析治療待遇表

16、精神疾病門診、住院待遇标準及費用(yòng)結算(suàn)

門診精神病患者因精神疾病到本人(rén)選擇的(de)定點醫院就診時，須出具醫保電子憑證或社會保障卡，并詳細告知挂号、診治、收費人(rén)員自己診治的(de)病種。發生的(de)基本醫療保險支付範圍内的(de)精神病專科診治費（包括檢查和(hé)用(yòng)藥費用(yòng)）無需個人(rén)支付，由市醫保中心按規定的(de)标準與醫院結算(suàn)。

患有精神病的(de)患者，需因精神疾病住院進行治療的(de)，免付住院起付标準，所發生的(de)基本醫療保險範圍内按規定屬個人(rén)自付部分(fēn)的(de)醫療費用(yòng)，由大(dà)病醫療救助基金、用(yòng)人(rén)單位、個人(rén)各支付三分(fēn)之一。精神病人(rén)肢體疾病發生的(de)醫療費用(yòng)按基本醫療保險規定執行。長期駐外人(rén)員，門診精神病按每月(yuè)160 元标準定額包幹使用(yòng)，住院期間不支付門診定額包幹費，每年通(tōng)過單位發放給個人(rén)。

17、家庭病床待遇标準及費用(yòng)結算(suàn)

（1）設床條件

參保人(rén)員長期卧床不起且符合以下(xià)條件之一：中風癱瘓康複期、惡性腫瘤晚期、骨折牽引需卧床治療的(de)、符合住院條件的(de)70 周歲以上老人(rén)，由本人(rén)或家屬就近向具備家庭病床服務資格的(de)定點醫療機構提出申請，經醫師檢查确診後可(kě)設立家庭病床。

（2）待遇标準

家庭病床無起付标準，設床患者發生的(de)符合醫保範圍内的(de)費用(yòng)由醫保基金支付比例限額支付。設立家庭病床期間，門統、門慢(màn)、門特待遇暫停享受，門診精神病、門診艾滋病、住院待遇正常享受。具體标準見表7。

18、住院醫療費用(yòng)結算(suàn)

參保人(rén)員發生的(de)住院費用(yòng)，一個自然年度内，基本醫療保險統籌基金最高(gāo)支付18 萬元。起付标準和(hé)乙類藥品、診療項目、服務設施個人(rén)按比例負擔部分(fēn)及基本醫療保險範圍外的(de)費用(yòng)，先由個人(rén)自付，其餘費用(yòng)由統籌基金和(hé)個人(rén)共同分(fēn)擔。具體标準見表8。

19、大(dà)病醫療救助待遇标準

大(dà)病醫療救助基金主要解決參保人(rén)員在一個自然年度内因患大(dà)病、重症，發生的(de)超過基本醫療保險統籌基金最高(gāo)支付限額（60 萬元）以上的(de)醫療費用(yòng)。大(dà)病醫療救助基金的(de)支付範圍、标準按基本醫療保險規定執行。對基本醫療保險統籌基金最高(gāo)支付限額以上符合醫保範圍的(de)醫療費用(yòng)，大(dà)病醫療救助基金支付比例爲95%。

20、大(dà)病保險待遇

參保人(rén)員在一個自然年度内，發生的(de)基本醫療保險支付範圍内的(de)住院和(hé)門診特定項目的(de)醫療費用(yòng)，在享受基本醫療保險待遇基礎上，個人(rén)自付費用(yòng)超過大(dà)病保險起付标準以上部分(fēn)，由大(dà)病保險按規定予以支付。大(dà)病保險起付标準以本市上一年度城(chéng)鎮居民年人(rén)均可(kě)支配收入的(de)

50%左右設置（現暫定爲2 萬元）。對起付标準以上費用(yòng)實行"分(fēn)段計算(suàn)，累加支付"，不設最高(gāo)支付限額。具體辦法如下(xià)：

2 萬元以上（不含2 萬元，下(xià)同）至4 萬元（含4 萬元，下(xià)同）部分(fēn)，支付60%；4 萬元以上至6 萬元部分(fēn)，支付65%；6 萬元以上至8萬元部分(fēn)，支付70%；8 萬元以上至10 萬元部分(fēn)，支付75%；10 萬元以上部分(fēn)，支付80%。符合醫療救助條件的(de)參保人(rén)員，在享受大(dà)病保險待遇後，享受醫療救助待遇。對符合條件的(de)困難人(rén)員，大(dà)病保險起付标準降低50%（現爲1 萬元），各費用(yòng)段報銷比例提高(gāo)5%。

五、如何辦理(lǐ)異地就醫（省内、跨省）備案手續

21、全國跨省聯網醫院、行政區劃的(de)信息哪裏能夠查詢？登錄國家醫保服務平台(https://fuwu.nhsa.gov.cn/)或"國家醫保服務平台"APP 查詢即可(kě)查詢。

22、哪些人(rén)員可(kě)以辦理(lǐ)異地就醫聯網直接結算(suàn)備案?

我市城(chéng)鎮職工基本醫療保險、城(chéng)鄉居民基本醫療保險的(de)參保人(rén)員隻要符合以下(xià)四類情況，都可(kě)以辦理(lǐ)異地就醫備案手續:

（1）異地安置退休人(rén)員：退休後在異地定居且戶籍遷入定居地的(de)人(rén)員。

（2）異地長期居住人(rén)員：在異地長期居住生活的(de)人(rén)員。

（3）異地工作、學習人(rén)員：在異地長期工作或學習的(de)人(rén)員。

（4）異地轉診人(rén)員：因病經我市三級醫院診斷需轉異地醫療機構診治的(de)人(rén)員。前三類人(rén)員簡稱爲"長期駐外人(rén)員"。

23、參保人(rén)員應該怎樣辦理(lǐ)異地就醫備案手續？

（1）參保單位可(kě)以通(tōng)過南(nán)京市醫療保障網站，登錄後爲本單位職工辦理(lǐ)異地就醫備案手續。

（2）參保人(rén)可(kě)以通(tōng)過"我的(de)南(nán)京"APP、"國家醫保服務平台"APP 爲本人(rén)或家人(rén)辦理(lǐ)異地就醫備案手續。

（3）參保人(rén)可(kě)至市、區、街(jiē)道各級醫保經辦機構櫃台辦理(lǐ)備案。

24、長期駐外櫃台備案流程是什(shén)麽？

（1）選擇。參保人(rén)攜帶身份證或社會保障卡以及異地長駐證明(míng)材料前往各級醫保經辦窗(chuāng)口，選擇異地備案的(de)省份和(hé)城(chéng)市信息。代辦人(rén)員需提供代辦人(rén)員身份證原件和(hé)複印件。

（2）錄入。由經辦人(rén)員錄入系統并将信息上傳省、部平台。

（3）打印。生成打印《南(nán)京市基本醫療保險異地就醫登記表》，參保人(rén)确認後簽字，雙方各留存一份。

（4）、歸檔。異地長駐證明(míng)等材料由經辦人(rén)員整理(lǐ)和(hé)歸檔。

25、轉外就診人(rén)員如何辦理(lǐ)備案手續？

（1）南(nán)京市三級醫院主任醫師或副主任醫師根據參保人(rén)員的(de)病情填寫《南(nán)京市基本醫療保險轉外就醫備案表》并由醫院确認（備案表可(kě)以在三級醫院和(hé)各級醫保經辦機構窗(chuāng)口領取)。

（2）參保人(rén)員憑《南(nán)京市基本醫療保險轉外就醫備案表》到醫院醫保辦辦理(lǐ)備案登記或就近到各級醫保經辦機構窗(chuāng)口辦理(lǐ)備案登記。小提示：轉外就醫備案有效期1 年，在有效期内，參保人(rén)員可(kě)多(duō)次就診。有效期結束後參保人(rén)員因病情需延期或變更轉診信息的(de)，可(kě)憑異地就診醫院診斷證明(míng)、出院小結等醫療文件到南(nán)京市、區醫保經辦窗(chuāng)口辦理(lǐ)延期或變更。

七、醫療費用(yòng)零星報銷相關問題

36、如何辦理(lǐ)零星報銷手續？

長期駐外的(de)參保人(rén)員，如患有門診特定項目、門診特藥、門診精神病及使用(yòng)門診專項用(yòng)藥的(de)，須辦理(lǐ)相關的(de)登記和(hé)準入手續；在本人(rén)選定備案地的(de)醫保定點醫療機構發生的(de)醫療費用(yòng)，由用(yòng)人(rén)單位經辦人(rén)到醫保中心申報。申報時必須持有病曆摘要、出院記錄或小結（複印件）、費用(yòng)明(míng)細清單及有關票(piào)據原件。駐外門診精神病患者每年的(de)門診定額包幹費用(yòng)，由用(yòng)人(rén)單位到醫保中心按規定辦理(lǐ)領取手續，并及時支付給參保人(rén)。

34、異地就醫醫療費用(yòng)零星報銷标準

職工醫保參保人(rén)員按規定辦理(lǐ)異地就醫或轉診手續的(de)，在異地發生的(de)符合規定的(de)門診醫療費用(yòng)，按本市非社區醫療機構基金支付比例報銷，發生的(de)符合規定的(de)住院醫療費用(yòng)，按本市同級别醫療機構支付比例報銷。未按規定辦理(lǐ)異地就醫手續，直接到參保地外異地就醫的(de)，基本醫療保險、大(dà)病保險支付比例在本市相應支付比例基礎上降低20 個百分(fēn)點。如因突發急、危、重病搶救或醫療機構認爲需立即治療并出具急診診斷證明(míng)（或急診病曆）的(de)，在非參保地醫療機構發生的(de)急診醫療費用(yòng)報銷不降低基金支付比例。

35、職工醫保參保人(rén)員欠費期間醫療費用(yòng)報銷

本市用(yòng)人(rén)單位、靈活就業人(rén)員參加職工醫保後中斷或未足額繳納醫療保險費、流動就業人(rén)員（包括市内流動、異地轉入）中斷職工醫保繳費時間在三個月(yuè)内且一次性足額補繳的(de)，自一次性足額補繳到賬次日起享受醫療保險待遇，期間發生的(de)醫療費用(yòng)憑醫保發票(piào)、住院的(de)同時提供出院小結按規定辦理(lǐ)報銷。如超過三個月(yuè)後再一次性足額補繳的(de)，自補繳到賬次日起享受醫療保險待遇，補繳期間發生的(de)醫療費用(yòng)不予報銷。

36、門診搶救醫療費用(yòng)報銷

參保人(rén)員因急症在門診搶救後，轉住院、死亡或放棄治療在家死亡（一般在10 天之内）的(de)，在門診發生的(de)搶救醫療費用(yòng)可(kě)按免收住院起付标準的(de)住院待遇進行報銷。

37、異地住院期間外購藥費用(yòng)報銷

自2019 年12 月(yuè)1 日起，職工參保人(rén)員在異地住院期間，因就診醫院藥品短缺，發生的(de)醫保支付範圍内的(de)院外購藥費用(yòng)（特藥除外），由住院醫院出具加蓋公章(zhāng)的(de)外購藥處方或外購藥證明(míng)，外購藥費用(yòng)可(kě)申請報銷。外購藥報銷醫保基金支付金額不高(gāo)于當次住院醫保基金支付金額的(de)20%，超過20%的(de)費用(yòng)由個人(rén)自付，不納入大(dà)病保險保障範圍。

38、有第三人(rén)責任醫療費用(yòng)報銷

由于第三人(rén)侵權行爲造成傷病的(de)，參保人(rén)員提供用(yòng)人(rén)單位或個人(rén)出具的(de)事情經過說明(míng)，相關部門認定材料（交管部門的(de)交通(tōng)事故責任認定書、公安部門出具的(de)出警記錄及事故陳述、公安或司法部門出具的(de)證明(míng)材料），醫療費用(yòng)可(kě)按其所承擔的(de)責任比例進行報銷。如無相關部門認定材料，需填寫《南(nán)京市基本醫療保險外傷（中毒）原因承諾及申報表》由商業保險公司受理(lǐ)醫療費用(yòng)報銷申請，經核查屬實的(de)按相關規定辦理(lǐ)報銷。第三人(rén)100%責任的(de)，醫療費用(yòng)依法由第三人(rén)承擔，基本醫療保險不予報銷。

39、票(piào)據遺失的(de)醫療費用(yòng)報銷

參保人(rén)員醫療費用(yòng)票(piào)據遺失的(de)，需到就診醫療機構複印票(piào)據存根聯或醫療機構開具具備财務票(piào)據基本要素（姓名、收費項目、規格型号、單位、數量、單價、金額、金額合計、就診時間等）的(de)遺失證明(míng)，加蓋醫療機構财務（收費）公章(zhāng)，并附帶單位情況說明(míng)或個人(rén)承諾書（承諾票(piào)據原件未在任何形式保險機構、單位用(yòng)于報銷或賠償）；發票(piào)有修改的(de)，需在修改處加蓋醫療機構财務（收費）公章(zhāng)。

40、符合異地就醫零星報銷人(rén)員，請自開具醫療費用(yòng)票(piào)據兩年内，攜帶相關材料辦理(lǐ)零星報銷手續：申報零星報銷的(de)發票(piào)、費用(yòng)明(míng)細清單、門診病曆、入（出）院小結等受理(lǐ)材料，醫保經辦部門都須留存、歸檔，一經受理(lǐ)不予退還，請需要保留上述材料的(de)參保人(rén)員，自行複印留存。

41、異地就醫人(rén)員在申請醫療費用(yòng)零星報銷時，對已在就醫地享受職工醫保、居民醫保、新農合待遇的(de)醫療費用(yòng)，将不再進行受理(lǐ)和(hé)補差報銷。

九、如何辦理(lǐ)市民卡挂失、補辦手續

43、社會保障卡遺失後，如何辦理(lǐ)挂失、補辦手續社會保障卡遺失後，應及時撥打電話025-12333 進行人(rén)工挂失或自動語音(yīn)挂失，并在三個工作日内攜帶本人(rén)身份證及複印件到市民卡中心、市民卡服務網點或指定銀行網點辦理(lǐ)挂失和(hé)補卡手續。也(yě)可(kě)以通(tōng)過"我的(de)南(nán)京"手機APP 辦理(lǐ)挂失補卡。凡因未及時辦理(lǐ)相關手續造成的(de)損失，由持卡人(rén)自行承擔。

十、醫療保險違規舉報獎勵

44、醫療保險違規舉報獎勵

對單位或個人(rén)冒領、騙取醫療保險基金支出或醫療保險待遇的(de)，公民、個人(rén)和(hé)其他(tā)社會組織可(kě)通(tōng)過來人(rén)、來信或電話等多(duō)種形式進行舉報：

（1）對造成醫療保險基金損失行爲的(de)舉報，按基金損失金額的(de)5%進行獎勵，不足100 元的(de)補足100 元，一般不超過5000 元。

（2）對可(kě)能造成醫療保險基金損失，因舉報人(rén)舉報而被有效制止的(de)舉報行爲酌情給予獎勵。

南(nán)京市醫療保險管理(lǐ)中心稽核部

來信地址：南(nán)京市水(shuǐ)西門大(dà)街(jiē)61 号

郵編：210017

舉報電話：025-86590767