就醫指南(nán)

市政府辦公廳關于在甯高(gāo)校大(dà)學生參加城(chéng)鎮居民基本醫療保險的(de)實施意見

各區縣人(rén)民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：

　　根據《國務院辦公廳關于将大(dà)學生納入城(chéng)鎮居民基本醫療保險試點範圍的(de)指導意見》（國辦發〔2008〕119号）、《省政府辦公廳關于将大(dà)學生納入城(chéng)鎮居民基本醫療保險的(de)實施意見》（蘇政辦發〔2009〕46号）和(hé)《江蘇省大(dà)學生參加城(chéng)鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（蘇教财〔2009〕48号）等文件精神，經市政府同意，現就做(zuò)好全市大(dà)學生基本醫療保險工作提出如下(xià)實施意見。

　　一、基本原則

　　按照(zhào)國家和(hé)省關于加快(kuài)建立覆蓋城(chéng)鄉居民社會保障體系和(hé)開展城(chéng)鎮居民基本醫療保險工作的(de)總體要求，堅持參保自願、高(gāo)校組織、政策引導、全面推進的(de)原則；堅持籌資标準、補助标準、保障水(shuǐ)平與本市學生兒童基本一緻的(de)原則；堅持個人(rén)繳費和(hé)政府補助相結合的(de)原則；堅持重點保障大(dà)病醫療需求，逐步提高(gāo)保障水(shuǐ)平的(de)原則，将大(dà)學生納入城(chéng)鎮居民基本醫療保險覆蓋範圍，并繼續做(zuò)好大(dà)學生日常醫療工作。

　　二、參保範圍

　　在甯各類全日制普通(tōng)高(gāo)校（含民辦高(gāo)校、獨立學院、成人(rén)高(gāo)校）、科研院所（以下(xià)統稱“高(gāo)校”）中接受普通(tōng)高(gāo)等學曆教育的(de)全日制本專科學生、研究生（以下(xià)統稱“大(dà)學生”），均需按本意見參加南(nán)京市城(chéng)鎮居民基本醫療保險（以下(xià)簡稱“居民醫保”）。

　　三、籌資标準

　　大(dà)學生參加居民醫保籌資标準按照(zhào)本市學生兒童參加居民醫保籌資标準執行，由個人(rén)和(hé)政府共同分(fēn)擔。2009年9月(yuè)1日—2010年8月(yuè)31日籌資标準爲220元/人(rén)，其中政府補助120元，個人(rén)繳納100元。今後，将按照(zhào)我市經濟社會發展水(shuǐ)平、财力狀況、基金運行情況以及醫療消費水(shuǐ)平變化(huà)，适時調整籌資和(hé)政府補助标準。

　　四、資金籌措

　　（一）大(dà)學生個人(rén)繳費。原則上由大(dà)學生本人(rén)和(hé)家庭負擔，有條件的(de)高(gāo)校可(kě)對其繳費給予适當補助。

　　（二）政府補助資金。公辦高(gāo)校按隸屬關系由同級财政負責安排，即中央部屬院校大(dà)學生由中央财政負責給予補助，省屬公辦院校、民辦高(gāo)校、獨立學院大(dà)學生由省财政負責給予補助，市屬院校大(dà)學生由市财政負責給予補助。

　　（三）對于享受最低生活保障的(de)大(dà)學生個人(rén)繳費部分(fēn)，中央部屬院校由中央财政按規定處理(lǐ)，其餘高(gāo)校按隸屬關系由同級财政負責安排補助資金。享受最低生活保障的(de)大(dà)學生，憑低保證複印件、戶籍所在區（縣）民政部門出具的(de)相關證明(míng)，由其就讀高(gāo)校審核确認。

　　（四）大(dà)學生日常醫療補助資金。對原享受公費醫療的(de)省屬公辦高(gāo)校大(dà)學生日常醫療所需資金，由省财政根據其當年實際參加居民醫保的(de)大(dà)學生人(rén)數，按照(zhào)30元/人(rén)•年的(de)标準安排補助資金，仍從原渠道撥付。中央部屬院校和(hé)市屬院校按有關規定執行。

　　（五）對家庭經濟困難大(dà)學生按規定應由個人(rén)承擔的(de)醫療費用(yòng)，通(tōng)過醫療救助制度、家庭經濟困難學生資助體系和(hé)社會慈善捐助等多(duō)種途徑給予資助，切實減輕其醫療費用(yòng)負擔。

　　五、登記繳費

　　各高(gāo)校作爲大(dà)學生參加居民醫保的(de)經辦單位，每年在新學年開學時，統一組織和(hé)辦理(lǐ)大(dà)學生參保登記、繳費等有關業務。

　　（一）申報登記。符合參保條件的(de)在校大(dà)學生，按要求填寫表格，提供資料。高(gāo)校應于每年10月(yuè)15日前，完成大(dà)學生個人(rén)信息采集、資格審核并登記造冊，統一到市大(dà)學生醫療保險經辦機構辦理(lǐ)參保手續。

　　（二）繳費時間。大(dà)學生參加居民醫保按年繳費，每年 9月(yuè)1日至10月(yuè)25日爲繳費期。

　　（三）大(dà)學生個人(rén)繳費部分(fēn)由高(gāo)校負責統一組織收取繳納。未按規定爲大(dà)學生辦理(lǐ)參保手續的(de)，大(dà)學生個人(rén)發生的(de)醫療費用(yòng)由高(gāo)校按本意見規定的(de)參保待遇水(shuǐ)平承擔。

　　（四）續保管理(lǐ)。大(dà)學生參加居民醫保每年應按規定辦理(lǐ)續保登記手續。未按規定期限參保或參保中斷後續保的(de)大(dà)學生，應在下(xià)一年度繳費期内辦理(lǐ)參保或續保手續，自繳費次月(yuè)起滿6個月(yuè)等待期後，方能繼續享受居民醫保待遇；中斷繳費期間和(hé)6個月(yuè)等待期内發生的(de)醫療費用(yòng)，居民醫保基金不予支付。

　　（五）每年10月(yuè)25日後入學、轉學的(de)大(dà)學生，高(gāo)校應及時到市大(dà)學生醫療保險經辦機構爲其辦理(lǐ)參保手續。

　　大(dà)學生參保後發生轉學、退學或其他(tā)終止學籍情形的(de)，所繳納的(de)醫療保險費不予退費。

　　六、保障方式及待遇水(shuǐ)平

　　大(dà)學生參加居民醫保，保障期爲一個學年，自每年9月(yuè)1日至次年8月(yuè)31日。保障範圍和(hé)保障待遇按照(zhào)不低于本市居民醫保學生兒童待遇執行。具體如下(xià)：

　　（一）保障範圍包括住院、門診大(dà)病、門診、産前檢查及生育醫療費用(yòng)。

　　（二）用(yòng)藥和(hé)醫療服務目錄參照(zhào)居民醫保目錄執行。

　（三）門診大(dà)病病種爲惡性腫瘤、重症尿毒症的(de)血液透析（含腹膜透析）治療、器官移植後的(de)抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、精神病。

　　（四）大(dà)學生因人(rén)身意外傷害發生的(de)醫療費用(yòng)。

　　（五）參保大(dà)學生在一個保障期内發生的(de)符合支付範圍的(de)住院、門診大(dà)病、門診和(hé)生育醫療費用(yòng)，設立起付标準和(hé)最高(gāo)支付限額，起付标準以上、最高(gāo)支付限額以下(xià)部分(fēn)按比例支付。

　　1、住院待遇。起付标準爲三級醫療機構500元，二級醫療機構400元，一級及以下(xià)醫療機構300元。參保大(dà)學生在一個結算(suàn)年度内多(duō)次住院的(de)，起付标準逐次降低，第二次及以上住院按規定住院起付标準的(de)50%計算(suàn)，但最低不低于150元。起付标準以上、最高(gāo)支付限額以下(xià)的(de)費用(yòng)，在三級、二級、一級及以下(xià)醫療機構就診的(de)，基金支付比例分(fēn)别爲80%、85%、90%。

　　2、門診大(dà)病待遇。不設起付标準，醫療費用(yòng)基金支付75%。

　　3、門診待遇。不設起付标準，0至300元之間的(de)費用(yòng)，基金支付40%，300元以上的(de)費用(yòng)由個人(rén)自理(lǐ)。

　　4、将符合國家計劃生育政策的(de)産前檢查和(hé)生育費用(yòng)列入基金支付範圍。産前檢查費用(yòng)基金最高(gāo)支付300元。生育費用(yòng)按照(zhào)住院費用(yòng)标準支付。

　　5、人(rén)身意外傷害費用(yòng)按照(zhào)住院基金支付比例支付，不設起付标準。

　　在一個保險期内發生的(de)醫療費用(yòng)，基金累計最高(gāo)支付限額爲15萬元，連續繳費每增加一年，基金最高(gāo)支付限額增加1萬元，最高(gāo)不超過22萬元。

　　（六）各高(gāo)校按照(zhào)現有規定繼續做(zuò)好大(dà)學生日常醫療工作，方便大(dà)學生及時就醫，具體辦法由各高(gāo)校自行研究制定，并于每年10月(yuè)31日前報市勞動保障行政部門備案後實施。

　　七、就診及轉診

　　（一）大(dà)學生就醫定點醫療機構按照(zhào)居民醫保定點醫療機構的(de)相關規定執行。高(gāo)校醫療機構均可(kě)向市勞動保障行政部門申請定點資格，凡符合條件的(de)可(kě)納入定點範圍。

　　（二）市勞動保障部門爲每一位參保大(dà)學生制作《南(nán)京市民卡》，參保大(dà)學生應持卡到定點醫療機構就醫。制卡費用(yòng)由大(dà)學生本人(rén)承擔。

　　（三）大(dà)學生參保後實行以定點高(gāo)校醫療機構或社區衛生服務機構爲主的(de)首診、轉診制。需轉診的(de)，由首診醫療機構負責轉診。搶救不受此限制。

　　（四）患有門診大(dà)病的(de)參保大(dà)學生，需憑本市三級定點醫療機構或專科醫院出具的(de)診斷證明(míng)和(hé)經醫院蓋章(zhāng)、主任醫師簽字同意的(de)《門診大(dà)病申請表》，經高(gāo)校統一報市大(dà)學生醫療保險經辦機構備案準入，方可(kě)享受門診大(dà)病待遇。參保大(dà)學生可(kě)選擇一家具備門診大(dà)病定點資質的(de)醫療機構，作爲本人(rén)門診大(dà)病就醫的(de)定點醫療機構。

　　參保大(dà)學生需攜帶《南(nán)京市民卡》和(hé)《門診大(dà)病證》到定點醫療機構就診。持有《門診大(dà)病證》的(de)參保大(dà)學生住院免收起付标準。

　　（五）參保大(dà)學生因人(rén)身傷害發生的(de)醫療費用(yòng)，需在人(rén)身傷害發生180天以内，由高(gāo)校将有關材料統一報至市大(dà)學生醫療保險經辦機構按規定辦理(lǐ)審核報銷。

　　（六）大(dà)學生異地實習及寒、暑假期間，因急診住院可(kě)就近在當地就醫，發生的(de)住院費用(yòng)先由個人(rén)墊付。出院後将《南(nán)京市民卡》、病曆複印件、住院收據、費用(yòng)明(míng)細、出院小結等材料統一交至高(gāo)校，由高(gāo)校統一報市大(dà)學生醫療保險經辦機構按規定辦理(lǐ)審核報銷。

　　八、費用(yòng)結算(suàn)

　　（一）參保大(dà)學生在定點醫療機構發生的(de)住院、門診大(dà)病、門診、産前檢查和(hé)生育醫療費用(yòng)，屬于個人(rén)支付的(de)，由本人(rén)直接與定點醫療機構結算(suàn)。屬于基金支付範圍的(de)，由市大(dà)學生醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算(suàn)。

　　（二）市大(dà)學生醫療保險經辦機構與定點醫療機構采用(yòng)總額控制爲主，結算(suàn)控制指标、定額、包幹等辦法相結合的(de)方式進行結算(suàn)。

　　（三）市大(dà)學生醫療保險經辦機構每月(yuè)對定點醫療機構上月(yuè)符合規定的(de)醫療費用(yòng)按應結付額的(de)98%支付，其餘2%根據年度考核情況結付。

　　（四）下(xià)列情況發生的(de)醫療費用(yòng)，基金不予支付：

　　1、在非定點醫療機構發生的(de)費用(yòng)；

　　2、中斷繳費期間發生的(de)費用(yòng)；

　　3、未經定點首診醫院辦理(lǐ)轉診手續發生的(de)費用(yòng)；

　　4、未經批準、備案的(de)在外地就醫發生的(de)費用(yòng)；

　　5、居民醫保用(yòng)藥和(hé)醫療服務目錄外的(de)費用(yòng)；

　　6、計劃生育手術費用(yòng)；

　　7、參保大(dà)學生本人(rén)違法違規所緻傷害；

　　8、自殺、自殘；

　　9、出國、出境期間；

　　10、整形、美(měi)容手術；

11、有第三者賠償責任的(de)交通(tōng)事故、醫療事故、藥事事故等；

12、其他(tā)不符合居民醫保規定支付範圍的(de)。

　　九、資金歸集與基金管理(lǐ)

　　（一）大(dà)學生參加居民醫保所籌資金并入城(chéng)鎮居民基本醫療保險基金，統一管理(lǐ)。

　　（二）大(dà)學生個人(rén)繳費部分(fēn)資金由市勞動保障部門直接劃入财政專戶。政府補助資金采取全額預撥、次年結算(suàn)方式。具體撥付程序和(hé)辦法按照(zhào)《江蘇省高(gāo)校大(dà)學生參加城(chéng)鎮居民基本醫療保險省财政補助資金分(fēn)配管理(lǐ)辦法》（蘇人(rén)社〔2009〕34号）的(de)有關規定執行。

　　十、保險關系接續

　　（一）參保大(dà)學生退學或因病辦理(lǐ)休學的(de)，可(kě)繼續享受當期醫療保險待遇直到保障期結束。

　　（二）參保大(dà)學生畢業後次月(yuè)即以靈活就業人(rén)員身份參加本市城(chéng)鎮職工基本醫療保險的(de)，不設6個月(yuè)等待期；符合居民醫保參保條件仍願參加居民醫保的(de)，可(kě)以其他(tā)居民身份繼續參加居民醫保。

　　十一、高(gāo)校職責

　　（一）各高(gāo)校應明(míng)确本院校大(dà)學生醫療保障管理(lǐ)工作的(de)分(fēn)管領導，指定具體管理(lǐ)部門，并建立相關部門協調管理(lǐ)機制。

　　（二）各高(gāo)校應按照(zhào)屬地管理(lǐ)原則組織大(dà)學生參加居民醫保，切實做(zuò)好大(dà)學生參保個人(rén)繳費的(de)代收代繳工作，及時足額繳納參保費用(yòng)。

　　（三）各高(gāo)校應改善高(gāo)校醫療機構的(de)醫療條件，對未設立醫療機構或醫療機構暫不具備條件的(de)高(gāo)校，應通(tōng)過選擇鄰近定點社區衛生服務機構等途徑，保證其在校大(dà)學生日常醫療。

　　（三）各高(gāo)校應鼓勵大(dà)學生在參加居民醫保的(de)基礎上，按照(zhào)自願原則，通(tōng)過參加商業醫療保險等多(duō)種途徑提高(gāo)醫療保障水(shuǐ)平。

　　（四）各高(gāo)校應配合有關部門，做(zuò)好政策宣傳、就醫管理(lǐ)和(hé)困難補助等工作。

　　十二、組織實施

　　政府各相關部門要高(gāo)度重視大(dà)學生參保工作，明(míng)确職責分(fēn)工，積極配合，以确保做(zuò)好大(dà)學生參保工作。

　　勞動保障部門是城(chéng)鎮居民基本醫療保險的(de)行政主管部門，具體負責大(dà)學生參保政策的(de)制定、組織協調等工作。所屬經辦機構負責大(dà)學生參保基金征收、就醫管理(lǐ)、待遇撥付以及制作卡、證等工作，并配合高(gāo)校做(zuò)好大(dà)學生參保等工作。

　　各級财政部門負責包括大(dà)學生在内的(de)城(chéng)鎮居民基本醫療保險基金監督和(hé)管理(lǐ)工作，确保大(dà)學生參保所需政府補助資金及時足額到位。教育部門負責督促市屬高(gāo)校成立專項工作領導小組，明(míng)确大(dà)學生參保的(de)校内經辦機構和(hé)工作人(rén)員，做(zuò)好大(dà)學生參保繳費和(hé)困難補助工作，并納入行政考核目标。協助做(zuò)好大(dà)學生參保的(de)組織、宣傳、指導工作。

　　衛生部門應加強對醫療機構的(de)監督管理(lǐ)，提高(gāo)醫療服務質量，督促醫療機構爲大(dà)學生就醫提供優質、價廉、方便、規範的(de)醫療服務。

　　民政部門應配合勞動保障、教育部門和(hé)高(gāo)校做(zuò)好低保家庭學生的(de)認定等相關工作。
十三、本意見自2009年9月(yuè)1日起執行。

二○○九年十二月(yuè)二十三日

摘要：本意見明(míng)确了(le)基本原則、參保範圍、籌資标準、資金籌措、登記繳費、保障方式及待遇水(shuǐ)平、就診及轉診、費用(yòng)結算(suàn)、資金歸集與基金管理(lǐ)、保險關系接續、高(gāo)校職責、組織實施等内容