就醫指南(nán)

南(nán)京市城(chéng)鄉居民醫療保險指南(nán)

（适用(yòng)于在甯高(gāo)校大(dà)學生）

一、大(dà)學生爲什(shén)麽參加城(chéng)鄉居民醫療保險？

根據《南(nán)京市城(chéng)鄉居民基本醫療保險辦法》（甯政辦發[2018]75号）文件精神，在甯全日制高(gāo)等、中等專科院校在校學生（以下(xià)簡稱"大(dà)學生"）屬于我市城(chéng)鄉居民基本醫療保險參保對象，以學校爲單位，統一參保繳費。

二、大(dà)學生如何辦理(lǐ)參保登記？

大(dà)學生參保由所在學校統一組織辦理(lǐ)，每年新學年開學時，由學校負責采集新生參保信息,辦理(lǐ)參保登記手續，不受理(lǐ)學生個人(rén)參保申請。

三、大(dà)學生參保後如何繳費？

大(dà)學生個人(rén)繳費部分(fēn)由學校負責統一組織代收代繳,按學制繳納，繳費期爲9月(yuè)1日至10月(yuè)25日。

大(dà)學生按學制參保繳費後，發生轉學、退學或其他(tā)終止學籍情形的(de)，未進入待遇享受期年度的(de)醫保費用(yòng)可(kě)以辦理(lǐ)退費，由學校統一辦理(lǐ)，不受理(lǐ)學生個人(rén)申請。

四、2021年度大(dà)學生參加我市城(chéng)鄉居民醫保籌資标準是多(duō)少？

2021年度大(dà)學生參加城(chéng)鄉居民醫療保險籌資标準爲750元/人(rén).年，其中個人(rén)繳費150元/人(rén).年，财政補助600元/人(rén).年。

五、參保大(dà)學生能享受哪些醫保待遇？

在一個待遇年度内（9月(yuè)1日至次年8月(yuè)31日）發生的(de)符合城(chéng)鄉居民醫療保險支付範圍的(de)醫療費用(yòng)，起付标準以上部分(fēn)，基金按規定支付（有自付比例的(de)藥品和(hé)項目需個人(rén)先按比例支付），包括門診待遇、門診大(dà)病待遇、門診精神病待遇、門診艾滋病、住院待遇和(hé)生育醫療待遇等。

六、參保大(dà)學生如何享受門診待遇？

實行學校包幹使用(yòng)，看門診按各校門診包幹規定執行。

七、參保大(dà)學生如何享受門診大(dà)病待遇？

（一）門診大(dà)病病種。包括惡性腫瘤、重症尿毒症的(de)血液透析（含腹膜透析）治療、器官移植手術後抗排異治療、血友病、再生貧血性障礙、系統性紅斑狼瘡。

（二）身份認定。患有以上門診大(dà)病的(de)參保學生，可(kě)向本市有認定資質的(de)三級定點醫療機構提出病種認定申請，并在醫療機構醫保辦進行病種認定審核。

（三）醫療待遇。

1、 惡性腫瘤門診治療。患有惡性腫瘤的(de)參保學生，在規定的(de)定點醫療機構發生的(de)門診放射治療和(hé)化(huà)學治療（指靜脈或介入化(huà)學治療）醫療費用(yòng)，基金支付限額12萬元/年；發生的(de)乳腺癌和(hé)前列腺癌内分(fēn)泌治療，腎癌和(hé)黑(hēi)色素瘤免疫治療，惡性腫瘤口服化(huà)療（含分(fēn)子靶向藥）、膀胱灌注、抗骨轉移或晚期鎮痛治療等針對性藥物(wù)治療費用(yòng)，自确診之日起五年内，基金支付限額8萬元/年，五年後仍需繼續治療的(de)，經規定的(de)定點醫療機構評估後，可(kě)延長待遇年限；發生的(de)除放化(huà)療和(hé)針對性藥物(wù)治療以外的(de)輔助治療費用(yòng)，基金支付限額爲：第一至三年1萬元/年，第四至五年5000元/年，第六年及以後2000元/年。

2. 慢(màn)性腎衰竭門診透析治療。慢(màn)性腎衰竭門診透析治療（包括血液透析和(hé)腹膜透析）的(de)參保學生，在規定的(de)定點醫療機構發生的(de)透析醫療費用(yòng)限額爲6.3萬元/年，發生的(de)輔助檢查用(yòng)藥醫療費用(yòng)，基金支付限額爲8000元/年。

3. 器官移植術後門診抗排異治療。在規定的(de)定點醫療機構發生的(de)抗排異藥物(wù)治療費用(yòng)，基金支付限額爲：第一年8萬元，第二年7.5萬元，第三年7萬元，第四年及以後6.5萬元/年。發生的(de)輔助治療費用(yòng)，基金支付限額爲：第一年8000元；第二年6000元；第三年4000元；第四年及以後2000元。造血幹細胞（異體）移植術後門診抗排異治療待遇期爲手術當年及術後第一年，待遇标準參照(zhào)移植術後門診抗排異治療對應年限執行。

患以上三項門診大(dà)病病種參保人(rén)員确診或術後當年發生的(de)門診大(dà)病醫療費用(yòng)，基金按照(zhào)第一年待遇标準支付。

4. 血友病待遇。血友病（遺傳性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏）患者，在規定的(de)定點醫療機構發生的(de)相應檢查和(hé)替代治療醫療費用(yòng)，按照(zhào)血友病輕型、中型、重型，年度基金支付限額分(fēn)别爲2萬元、10萬元、20萬元。

5. 再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡待遇。

在規定的(de)定點醫療機構發生的(de)病種醫療費用(yòng)，起付标準1000元，年度基金支付限額爲2萬元。

八、參保大(dà)學生如何享受門診精神病待遇？

（一）身份認定

患有精神分(fēn)裂症、分(fēn)裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癫痫性精神病、精神發育遲緩伴發精神障礙、抑郁發作（中、重度）、強迫症等精神疾病的(de)參保學生，可(kě)在南(nán)京市腦科醫院或東南(nán)大(dà)學附屬中大(dà)醫院提出病種認定申請，并在定點醫療機構醫保辦進行病種認定的(de)審核。

（二）醫療待遇

在門診發生的(de)病種醫療費用(yòng)，基金支付比例爲85%。

九、參保大(dà)學生如何享受門診艾滋病待遇？

（一）身份認定

患有相關艾滋病種的(de)參保人(rén)員，可(kě)在南(nán)京市第二醫院提出病種認定申請，并至定點醫療機構醫保辦進行病種認定的(de)審核。

（二）醫療待遇

艾滋病病毒感染者和(hé)艾滋病病人(rén)在門診免費享受抗艾滋病病毒和(hé)機會性感染治療及相關檢查，由定點醫療機構按每人(rén)每季度1000元的(de)定額标準包幹使用(yòng)。

十、參保學生如何享受住院待遇？

十一、參保大(dà)學生如何享受生育醫療待遇？

（一）辦理(lǐ)登記。符合國家計劃生育政策的(de)參保學生，懷孕後攜帶結婚證、社會保障卡、生育登記服務證明(míng)等資料到具備建卡條件的(de)醫療機構辦理(lǐ)生育登記。

（二）醫療待遇

包括産前檢查和(hé)住院分(fēn)娩的(de)醫療費用(yòng)。産前檢查費用(yòng)按學校門診包幹規定執行；發生的(de)生育住院分(fēn)娩費用(yòng)，按照(zhào)住院支付政策執行。

十二、統籌基金最高(gāo)支付限額是多(duō)少？

統籌基金最高(gāo)支付限額與個人(rén)繳費年限挂鈎。參保學生一個待遇年度内發生的(de)醫療費用(yòng)，基金累計最高(gāo)支付限額爲30萬元。鼓勵連續參保繳費，實行連續繳費年限與支付限額挂鈎機制，連續繳費每增加1年，最高(gāo)支付限額增加1萬元，最高(gāo)可(kě)增加到36萬元。中斷繳費後再次參保的(de)，基金最高(gāo)支付限額從第一年（30萬）重新計算(suàn)。

十三、大(dà)病保險有什(shén)麽待遇？

凡參加城(chéng)鄉居民醫療保險的(de)人(rén)員，發生符合城(chéng)鄉居民醫療保險規定範圍内的(de)住院和(hé)門診大(dà)病醫療費用(yòng)，在一個待遇年度内，個人(rén)支付金額2萬元以上費用(yòng)，可(kě)以享受大(dà)病保險待遇。實行"分(fēn)段計算(suàn)，累加支付"，不設最高(gāo)支付限額。對困難人(rén)群提高(gāo)大(dà)病保險待遇：在一個待遇年度内，個人(rén)支付金額1萬元以上，可(kě)以享受大(dà)病保險待遇。實行"分(fēn)段計算(suàn)，累加支付"，不設最高(gāo)支付限額。具體如下(xià)：

十四、大(dà)學生參保後如何持卡看病？

1、門診。門診費用(yòng)不刷卡，實行學校包幹使用(yòng)，看門診按各校門診包幹規定執行。

2、住院。可(kě)憑《南(nán)京市民卡》直接到全市任意一家醫保定點醫院辦理(lǐ)住院手續。

3、門診專項病種。包括門診大(dà)病、門診精神病和(hé)門診艾滋病。憑《南(nán)京市民卡》到本人(rén)辦理(lǐ)準入手續時選擇的(de)定點醫院就診。

未持《南(nán)京市民卡》就診發生的(de)醫療費用(yòng)，全部由個人(rén)自理(lǐ)，統籌基金不予支付。

十五、大(dà)學生看病發生的(de)醫療費用(yòng)如何結算(suàn)？

（1）參保大(dà)學生就診時，憑本人(rén)《南(nán)京市民卡》直接與醫院結算(suàn)，屬于個人(rén)負擔的(de)費用(yòng)，由本人(rén)直接付給醫院；屬于基金負擔的(de)，由市社保中心醫保部與定點醫院結算(suàn)。

（2）在非定點醫院或未持卡發生的(de)醫療費用(yòng)以及醫保目錄範圍外的(de)醫療費用(yòng)由參保大(dà)學生個人(rén)自理(lǐ)。

十六、大(dà)學生在異地實習、轉外就醫以及在戶籍地等發生的(de)住院費用(yòng)如何結算(suàn)？

（1）大(dà)學生異地實習及在戶籍地（或生源地），因急診住院可(kě)就近在當地就醫，轉往異地醫院住院應先辦理(lǐ)轉外就醫備案手續。

（2）參保學生攜帶經審核确認的(de)《南(nán)京市基本醫療保險轉外就醫備案表》就近至市區醫保經辦機構異地就醫窗(chuāng)口辦理(lǐ)。轉外就醫備案有效期一年。備案後需辦理(lǐ)省卡，并持省卡在異地刷卡結算(suàn)。

（3）如未辦理(lǐ)省卡，發生的(de)住院費用(yòng)先由個人(rén)墊付，出院後出院後憑病曆複印件、住院發票(piào)、費用(yòng)明(míng)細、出院小結等材料（自留複印件）、轉外地醫院需提供轉外就醫申請表等統一交至所在學校，由學校統一報區社保經辦機構按規定辦理(lǐ)審核報銷。

（4）轉外地醫院住院未按規定辦理(lǐ)轉外就醫申請，自行到異地就醫發生的(de)醫療費用(yòng)由參保學生自理(lǐ)。

十七、參保大(dà)學生退學或因病辦理(lǐ)休學的(de)如何享受醫保待遇？

參保大(dà)學生退學或因病辦理(lǐ)休學的(de)，可(kě)繼續享受當期醫療保險待遇直到待遇享受期結束。

十八、城(chéng)鄉居民醫保與其他(tā)醫療保險之間的(de)銜接有何規定？

大(dà)學生同時參加城(chéng)鄉居民醫保和(hé)商業醫療保險的(de)，可(kě)先按城(chéng)鄉居民醫保規定享受醫保待遇後，再由保險機構進行理(lǐ)賠；也(yě)可(kě)先由保險機構進行理(lǐ)賠，再按城(chéng)鄉居民醫保相關規定給予報銷。在其他(tā)統籌地區已參加城(chéng)鄉居民醫保或職工醫保的(de)，醫療保險待遇不得(de)重複享受。

十九、大(dà)學生畢業後如何接續醫療保險？

（1）在本市被用(yòng)人(rén)單位錄用(yòng)就業的(de)。可(kě)随用(yòng)人(rén)單位參加職工醫保，享受職工醫保待遇。

（2）靈活就業的(de)（本市戶籍）。可(kě)以靈活就業人(rén)員身份參加職工醫保，沒有6個月(yuè)等待期，參保繳費次月(yuè)即可(kě)享受職工醫保待遇。

（3）未就業或無穩定工作的(de)（本市戶籍）。畢業年度内可(kě)按規定繼續參加當年度我市居民醫保，按其他(tā)居民當年繳費标準繳納半年費用(yòng)，自繳費到賬次月(yuè)起按規定享受居民醫保待遇。

（4）回原籍的(de)。可(kě)到當地參加所在地的(de)醫療保險。

二十、哪些醫療費用(yòng)，不享受醫保待遇？

（1）應當從工傷保險基金中支付的(de)；

（2）應當由第三人(rén)負擔的(de)；

（3）應當由公共衛生負擔的(de)；

（4）在境外就醫的(de)；

南(nán)京市社會保險管理(lǐ)中心醫保部

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2020年6月(yuè)